post by nese | 0 comment

Vitiligo Tedavileri


Vitiligo hastalığının klasik tıptaki tedavi yöntemleri;


1)Lokal Tedaviler


   Özellikle lokal steroidler, topikal kalsipotriol vb. çeşitli tedavilerdir.


Topikal kortikosteroid: En sık kullanılan kortizonlu kremlerdir. Krem tedavileri sınırlı alanlarda küçük vitiligolu alanların renginin geri dönmesinde etkili olduğundan  az vitiligosu olanlarda uygulanır ve kısmen tedaviye cevap alınır. Uzun süreli kullanımda özellikle yüz bölgesinde kortizon kullanımının cilt inceltici etkisi olduğundan yan etkiler açısından çok dikkatli olunmalıdır ve doktor kontrolünde kullanılmalıdırlar.
    Kortizonlu kremler yanında psödokatalaz,  kalsipotriol,  immunmodulatör  vb bir çok yeni krem de hastaya göre kullanılabilir.
Pimekrolimus ve Takrolimus: Organ nakillerinde kullanılan ilaçların merhem haline getirilmiş formlarıdır. Kortizonlardaki gibi cilt inceltici etkileri yoktur. Yüz bölgesinde  güvenle kullanılabilirler. Tipik olarak ilk kullanımda acıma ve batma hissi olabilir. Çocuklarda çok yaygın lezyonlar olduğunda kullanılmaları önerilmemektedir.

     2)Sistemik Tedaviler

    PUVA-SUP, Vitamin tedavileri, steroid, vb. tedavilerdir.

UVA; Psoralen içeren ilaçlarla birlikte ultraviyole A tedavisi uygulanır. Psoralen,  gözleri ışığa duyarlı kıldığından günbatımına kadar güneş gözlüğü kullanılmalıdır.

UVB; Özel lambalar yoluyla seanslar halinde uygulanır. Lokal tedaviyle birlikte kullanılabilir.

PUVA ( Fotokemoterapi ); Vitiligoda fotokemoterapinin amacı doğal fotoaktif maddeler olan psoralenlerin topikal veya sistemik kullanımı ve UVA ile melanin stimülasyonudur. Bu bir fotokemoterapi yöntemidir. Psoralen ve uzun dalgaboyundaki UVA’nın bir kombinasyonudur. Tek başına UVA tedavide etkisizdir ancak birlikte kullanıldıklarında tedavi edici etkileri vardır. Aslında Psoralen maddesini ihtiva eden bitki ekstrelerini kullanarak hastayı Güneş ışınlarına tabi tutma ve bu şekilde vitiligoyu tedavi etme girişimi MISIR ve HİNDİSTAN’da eski çağlardan beri biliniyordu.1948′de psoralen içeren drogların, 1970′lerde ise UV içeren artifisyel kaynakların kullanıma girmesi ile PUVA tedavisi bugünki şeklini almıştır.Fototerapi için kullanılan UV kaynakları floresan, ksenon ve civalı tipte kaynaklardır.Psoralenler birçok bitkinin yapısında bulunan trisiklik, furokümarin’lerdir. Ancak günümüzde laboratuvarlarda da sentetik olarak üretilebilmişlerdir.En çok kullanılan psoralenler 8-MOP’dir.

PUVA’ya ilişkin 2 ana tedavi protokolü vardır:

1. Protokol: Burada ilk tedavi dozu hastanın cilt tipine bağlıdır.Haftada 2-3 kez tedaviye alınır.

Cilt Tipi
Özelliği
Başlangıç Dozu
I
Her zaman yanar, asla koyulaşmaz
0,5 J/cm2
II
Her zaman yanar, hafifçe koyulaşır
1,0 J/cm2
III
Bazen yanar, herzaman koyulaşır
1,5 J/cm2
IV
Hiç yanmaz, daima koyulaşır
2,0 J/cm2
V
Orta derecede pigmentli kişiler
2,5 J/cm2
VI
Zenciler
3,0 J/cm2

2. Protokol :Burada ilk tedavi dozu hastanın özel bazı yöntemlerle
saptanan kişisel Minimal Eritem Dozu ( MED )’dur.Hastalar haftada 4 kez tedaviye alınırlar. Dozlar hasta tolere ettiği sürece 0,5-1,5 J/cm2 olarak, Avrupa protokolünde ise önceki dozlara göre %50-40-30 oranlarında arttırılır. Eğer tutulmamış ciltte eritem veya hassasiyet varsa doz azltılır veya tedaviye birkaç gün ara verilir. Doz artışları haftalık yapılır.Lezyonlarda önemli ölçüde temizlenme sağlandıktan sonra ” idame tedavisi ” fazına geçilir.Bu fazda uygulama sıklığı azaltılır ve 1-4 haftada bire iner.
 
PUVA TEDAVİSİNİN KULLANILDIĞI HASTALIKLAR
  • Psoriasis
  • Palmoplanter Püstüloz
  • Vitiligo
  • Atopik Ekzema
  • Parapsoriasis
  • Pt. Likenoidesle
  • Generalize Granüloma Annülare
  • Ürtikaria Pigmentoza
  • Akvajenik Pruritus
  • Polimorf Işık Erüpsiyonu
  • Soler Ürtiker
  • PSScl
  • Alopesi Total/Universal
  • Pt. Rubra Pilaris
  • Lymphomatoid Papülosis
  • Generalize Liken Plan
  • Liken Simpleks Kronikus
  • Romatoid Artrit
  • Psoriatik Artrit
  • Pemphigus Vulgaris
  • Greft Versus Host Hastalığı
  • Üremik Pruritus
  • Hepatik Pruritus

PUVANIN ETKİ MEKANİZMASI: Psoralen epidermal hücre DNA’sındaki 2 primidin ile çapraz bağ yapar, Timidin ile de birleşerek S fazında inhibisyon yapar, mitotik aktiviteyi azaltır. ( Sitotoksik etki )Langerhans hücre sayısını azaltır ve bu hücrelerden salınan ICAM-1 eksdivsyonunu azaltır. Lipooksijenaz yolunu etkileyerek LTB4 düzeyini azaltır. Tirozinaz enzimi üzerindeki inhibitör faktörleri kaldırarak Melanin sentezini artırır. PNL’lerin lizozomal membranlarını bozarak lizozomal enzimlerin salınımına neden olur.IgA’yı azaltır, Alfa-2 Makroglobulini arttırır.
          PUVANIN YAN ETKİLERİ
- Eritem ve güneş yanığına benzer reaksiyonlar
- Bulantı
- Pruritus
- Seboreik dermatite benzer cilt döküntüsü
- Ciltte ağrı hissi
- Papülopüstüloz cilt döküntüsü
- Lentigo
- Tırnaklarda pigmentasyon, tırnaklarda fotoonikoliz
- Bül oluşumu, bülloz pemfigoid
- Hipertrikoz
- Likenoid erupsiyonlar
- Aktinik Keratoz
- Aktinik Parakeratoz
- Lupus Eritematosus benzeri sendrom
- Non-melanom cilt kanserlerinde artış
- Gözde katarakt
- ANA’da ( + )leşme
- Sirkulasyonda immun komplekslerde artış
- Platelet sayısında artış olabilir, platelet agregasyonuna neden olabilir.
PUVA’NIN UYGULANMAMASI GEREKEN YERLER
*** Renal hastalığı olanlar
*** Karaciğer hastalığı olanlar
*** Ciddi kardiyovasküler hastalığı olanlar
*** Güneşle aktive olabilecek hastalığı olanlar
*** Gebelik
*** 18 yaşın altında olmak
*** İnorganik Arsenik kullanımı
*** Önceden Radyoterapi mevcudiyeti
*** Önceden kutane malignite varlığı
*** Çok sayıda melanositik nevus bulunma
*** Katarkt varlığı
PUVA Tedavisi sırasında;
Düzenli kan sayımı, KC ve renal fınksiyon testleri şart değildir.
Her 6-12 ayda bir göz muayenesi gerekir.
Her 3 ayda bir de cilt muayenesinin yapılması iyi olur.
PUVA Tedavisi sırasında GÖZ KORUMASI;
PUVA esnasında UVA_opak gözlükler kullanılmalıdır.
Günün geri kalanında da ev içi-dışı bu gözlükler kullanılmaya devam edilmelidir.
PUVA TEDAVİSİ DİĞER BAZI TEDAVİ YÖNTEMLERİ İLE BİRARADA KULLANILABİLİR:
  • Topikal Steroidler+PUVA
  • Topikal Antralin+PUVA
  • Topikal Katran+ PUVA
  • UVB+PUVA
  • Sistemik MTX+PUVA
  • Sistemik Retinoid+PUVA
  • Khellin+PUVA
  • Interferon Alfa+PUVA
  • Fenilalanin +PUVA
  • Siklosporin+PUVA
LOKALİZE PUVA
PSORALENLER sistemik olarak kullanılabildikleri gibi lokal olarak da solüsyon ya da merhem tarzında kullanılabilir. Piyasada %0.01-1′lik 8-MOP veya TMP’in solüsyonları bulunmaktadır. Bunlar sürüldükten sonraki 5 dk-2 saat içinde bölge UVA’ya maruz bırakılır.
BATH PUVA ( BANYO PUVA )
Hasta %0,0003′lük MOP çözeltisi bulunan banyoda 30 dk kalıp, sonra UVA’ta tabi tutulur.

    3)Kozmetik Kapatıcılar

    Makyaj  ve boya gibi tüm deri renklerine uygun su geçirmeyen kozmetikler yardımıyla deri görünümü geçici olarak düzeltilebilir. Kolay ve güvenilir bir işlemdir. Özellikle yüz, boyun, eller gibi görünen yerlerdeki depigmente maküller kozmetikler ile gizlenebilir. Bunlar içinde standart makyaj malzemeleri, boyalar ve hızlı esmerleşme sağlayan divperatlar sayılabilir.

   Covermark, Dermablend, Derma Color, Demage ve Elizabeth Arden Conceling Cream gibi spesifik makyaj markaları geçici olarak vitiliginöz alanları gizleyebilir.

   Dermablend Türkiye’de de bulunabilen, yıkayarak değil silerek çıkan kozmetik ürünler arasında yer alır. 

  Topikal boyalar daha az olarak düzenli uygulamaya ihtiyaç gösterir ve sıklıkla dış etkilere karşı daha dirençlidir. Bu ürünler arasında Broemmels Walnut Stain, Clinique Brconze Gel, Dyoderm ve Vitadye spesifik markalar olarak sayılabilir. Vitadye ( ICN/Elder ) kolayca uygulanabilen, sürtünmeyle çıkmayan fakat zamanla yok olan tek renkli bir sıvı boyadır. 

  Dihidroksiaseton içeren hızlı bronzlaştırıcı divperatlar, bazı hastalarda daha iyi renk uyumu sağlar ve çeşitli renk tonları mevcuttur. Bu alternatif yöntemin spesifik popüler ürünleri arasında Chromolin ( Summer Labs ), Elizabeth Arden Self Tanning Lotion, Estec Lauder Tanning Cream, Esteem ( Karen Kimbrough ) ve Self Tanning Milk ( Clarins ) gösterilebilir. Ucuzluğu, fokal vitiligoda kolay uygulanabilirliği ve yan etkilerinin olmaması topikal örtücü malzemelerin avantajıdır. Bununla birlikte hastaların makyaj alışkanlığının olmaması, yaygın vakalarda uygulama zorluğu ve hastanın fiziksel aktivitesinin fazlalığı uygulamayı güçleştirebilir. 

  Geleneksel bir ev tedavi yöntemi de lezyonların belli aralıklarla ceviz kabuğu ile boyanmasıdır. Hastalara kozmetik kullanımın vitiligonun ilerlemesine neden olmayacağı ve diğer tedavi seçeneklerini engellemeyeceği anlatılmalı, böylece hastaların diğer insanların tepkilerinden doğan rahatsızlıkları en aza indirilmelidir.



    4)Depigmentasyon

   Az kalmış olan normal renkteki deri alanların rengini açma işlemidir. Vitiligosu çok yaygın olan hastalara uygulanıp hastalıksız deri alanlarının rengi açılır. Bu işlem, hidrokinonların monobenzil eter formu ile yapılır. Hidrokinon Monobenzil Eter’in %20′lik kremiyle günde iki kez uygulaması ile 2-3 ayda depigmentasyon cevabı başlayarak  9-12 ayda tamamlanır. Hidrokinon ve Monobenzil Eterlerinin Tirozinaz’ı kompetitif olarak inhibe etiği, melanize melanozom sayısını azalttığı ve melanozomal konfigürasyonu değiştirerek melanosit organellerinin lizis ve dağılımına neden olduğu gösterilmiştir. Türkiye’de bu ilaç yoktur, yurtdışından özel getirtilmektedir. Tedavi yaklaşık bir yıl sürer. Sonuç kalıcıdır. Bu tedavi vitiligoda son seçenek olup dönüşü yoktur. Hastanın deri rengi sıfırlandığından güneşe karşı bir koruyuculuğu kalmamıştır. Bu nedenle güneş altında korunmasız kalındığında ciddi kızarmalar ve güneş yanıkları oluşabilir. Zamanla bu bölgelerde deri kanseri gelişme riski ise yüksektir.  Ortalama %50 oranında gözlenen kuruluk, yanma, kaşıntı ve %14 oranında gözlenen kontakt dermatit gibi yan etkiler kulanımı sınırlamaktadır. Bu hastaların yüksek koruma faktörlü güneş koruyucular ve b-karoten kullanması da önerilmektedir.

      5)Repigmentasyon (Renk hücrelerini yeniden canlandırma)

   Normal deri rengine dönme işlemidir.


    6)Cerrahi Tedavi seçenekleri

    Vitiligolu hastada, kıl foliküllerinde mevcut melanosit rezervuarı tamamen harap olmuşsa, çeşitli medikal tedavi yöntemlerine cevap vermeyecektir. Medikal tedavinin yetersiz kaldığı ya da cevap alınamayan durumlarda cerrahi tedavilere başvurulur. Cerrahi tedavilerden medikal tedaviler ile kombine halde faydalanmakta mümkündür.

Normal deriden sağlam renk hücresi nakli; Özellikle sağlam deriden renk (melanosit) hücrelerinin alınıp vitiligolu alanlara nakli konusunda yoğun araştırmalar yapılmaktadır. Özellikle Hindistan’da  bu konuda yoğun araştırmalar yapılmıştır. El ve ayakta yerleşen bu tedavilerle iyi sonuçlar alınmıştır.Tedavinin uygulanabileceği hastalar sıklıkla el ve ayaklarında vitiligosu bulunan diğer tedavilere dirençli hastalardır. Bu işlemler belli merkezlerde ve belli bir grup hastada yapılabilir. Hastada bu yöntemin uygulanabilmesi için vitiligo çok uzun süredir lokalize kalmalı yani pasif bir şekilde tekrarlamamış olmalıdır.
Bu yöntemler;

a)Greftleme: Normal derinin vitiligolu alana nakledildiği cerrahi yöntemidir. Sınırlı hasta grubuna uygulanabilir.
b)Melanosit kültür yöntemler:
c)Re-Cel: Hücre sdivy teknolojisi (ReCell ve CellSpray), ameliyatı gerçekleştiren hekim tarafından özel bir laboratuar işlemi gerekmeksizin, sadece 30 dakikada hazırlanan, özellikle yeni yanık vakalarında hastaya derhal müdahale edilerek, hem yanık bölgesinin üzeri örtülürken, aynı zamanda bu lezyona bağlı iz (skar) oluşma riski minimuma indirilmektedir. Hastanın kendi sağlıklı deri parçasından alınan küçük ve ince bir biyopsi ile oldukça geniş bir alanı sağlıklı deri hücreleri ile kaplamak mümkündür.
 -Yanık,
 -Hiperpigmentasyon (Cilt koyulukları),
 -Hipopigmentasyon (Vitiligo vb.),
 -Eski yara izleri (Scar revizyonları),
 -Akne Skar Revizyonları (Sivilce izleri),
 -Doğumsal Dev Nevüsler
 -Bir çok cilt lezyonununda kullanılır.

Nasıl uygulanır?
ReCell® aparatı içerisine konulan hastadan alınan deri parçası  aparat içerisindeki özel sıvı sayesinde deri hücrelerine ayrılarak bir hücre süspansiyonu elde edilir. Bu süspansiyon enjektöre çekildikten sonra sorunlu bölgeye püskürtülmesiyle tedavi süreci başlar. Bu işlemle 1cm² lik biyopsi ile 80 cm² lik, 2x2cm’lik biyopsi ile 320 cm²’lik bir alan hastanın sağlıklı deri hücreleriyle kaplanabilir.

d)Dövme (Tatuaj – Mikropigmentasyon): Uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Diğer tedavi yöntemlerine dirençli hastalarda alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir. Demir Oksit kullanılarak yapılan bu yöntemde yabancı cisim, allerjik reaksiyonlar ve Koebner Fenomeni açısından dikkat edilmelidir.


Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Şu HTML etiketlerini ve özelliklerini kullanabilirsiniz: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>